Infekcyjne zapalenie wsierdzia: objawy, przyczyny, rokowania

Wsierdzie — co to jest?

Nasze serce ma budowę trójwarstwową i składa się z warstwy zewnętrznej, środkowej oraz warstwy najbardziej wewnętrznej, czyli wsierdzia, które ma bezpośredni kontakt z krążącą krwią.

Wsierdzie jest cienką, gładką i błyszczącą błoną wyściełającą powierzchnię komór, przedsionków oraz zastawek serca. Zbudowane jest z komórek śródbłonka, blaszki właściwej oraz tkanki podwsierdziowej, a jego rolą jest przede wszystkim kontrola funkcji mięśnia sercowego.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia — przyczyny

Najczęstszą przyczyną zapalenia wsierdzia są bakterie i odpowiadają za ponad 90% wszystkich przypadków tej choroby. Bakteryjne zapalenie wsierdzia najczęściej wywołują gronkowce, np. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis oraz paciorkowce, takie jak Streptococcus viridans czy Streptococcus bovis.

Rzadziej do rozwoju IZW dochodzi na skutek zakażenia enterokokami i bakteriami Gram-ujemnymi z grupy HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Mniej niż 1% przypadków spowodowany jest grzybami z rodzaju Aspergillus spp., a także Candida spp.

Do czynników predysponujących do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia należą między innymi:

• przebyta choroba reumatyczna;
• IZW w wywiadzie;
• wrodzone i nabyte wady serca;
• dożylne przyjmowanie narkotyków;
• sztuczna zastawka serca;
• cewniki w żyłach centralnych;
• rozrusznik serca;
• obniżona odporność, wynikająca np. z leczenia immunosupresyjnego lub zakażenia HIV;
• kardiomiopatia przerostowa;
• niedbanie o higienę jamy ustnej;
• zabiegi operacyjne, np. usuwanie migdałków, a także wszelkiego rodzaju procedury stomatologiczne w jamie ustnej.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia — objawy

Objawy zapalenia wsierdzia są niecharakterystyczne, co w dużym stopniu utrudnia szybkie rozpoznanie choroby i wprowadzenie odpowiedniej terapii leczniczej. Symptomy, które można zaobserwować w rozwijającym się zapaleniu to przede wszystkim:

• wysoka gorączka z dreszczami lub przedłużająca się podwyższona temperatura ciała;
• nadmierna potliwość;
• ogólne osłabienie;
• spadek masy ciała;
• bóle głowy;
• bóle mięśni i stawów.

Oprócz manifestacji ogólnoustrojowych, w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia objawy możemy podzielić ze względu na zajęcie poszczególnych części serca.

Zajęcie lewej części serca wiąże się z symptomami, takimi jak:

• szmery sercowe, a w szczególności szmer niedomykalności uszkodzonej zastawki;
• obrzęk płuc;
• objawy niewydolności serca;
• cechy związane z zatorami: objawy neurologiczne, takie jak niedowład połowiczy i afazja;
• obwodowe objawy naczyniowe: guzki Oslera (bolesne grudki pojawiające się na palcach rąk i stóp), plamki Rotha (wybroczyny w siatkówce), objaw Janewaya (plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach stóp).

Natomiast do charakterystycznych objawów wskazujących na zajęcie prawej połowy serca należą:

• cechy zapalenia płuc;
• ból w klatce piersiowej;
• kaszel;
• szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia u dziecka

Infekcyjne zapalenie wsierdzia u dzieci jest stanem bardzo rzadkim, chociaż wciąż pozostaje istotnym problemem klinicznym. Według zgromadzonych dotychczas badań szacuje się, że na IZW choruje mniej niż jedno dziecko na 100 tysięcy w ciągu roku.

Dominującymi patogenami, wywołującymi stan zapalny wsierdzia są Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) oraz paciorkowce tak samo, jak w przypadku zakażeń u dorosłych. Najbardziej narażone na rozwój tej jednostki chorobowej są dzieci z wrodzonymi wadami serca, które są czynnikiem predysponującym w około 50-70% przypadków, jednak nie jest to jedyny element ryzyka. Występowanie IZW u najmłodszych koreluje także z nowotworami, hemodializami, niedawno przebytymi operacjami kardiochirurgicznymi, a także niedoborami odporności.

Objawy u starszych dzieci i nastolatków są podobne, do tych ujawniających się u osób dorosłych, co znaczy, że u pacjentów pojawia się:

• wysoka gorączka;
• dreszcze;
• brak apetytu;
• ogólne osłabienie i zmęczenie;
• bóle głowy.

Natomiast symptomy u noworodków i niemowląt często nasuwają podejrzenie innych, bardziej powszechnych chorób, np. zapalenia płuc czy układu moczowego i zalicza się do nich: tachykardię, wymioty, niechęć do jedzenia, gorączkę, a niekiedy drgawki.

Jak zdiagnozować infekcyjne zapalenie wsierdzia?

W przypadku podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej oceny klinicznej oraz wykonanie szeregu badań diagnostycznych w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy. Do rozpoznania IZW wykorzystuje się:

• badania mikrobiologiczne, tzw. posiewy krwi na obecność bakterii pobierane przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, dzięki którym możliwe jest ustalenie konkretnego drobnoustroju odpowiedzialnego za rozwój choroby;
• badania serologiczne w przypadku ujemnych posiewów krwi;
• ECHO serca, czyli badanie echokardiograficzne, w którym można uwidocznić wegetacje bakterii, uszkodzenia zastawki serca oraz inne potencjalne zmiany strukturalne;
• badania laboratoryjne, w tym morfologia, parametry stanu zapalnego (CRP, OB, fibrynogen) oraz badanie moczu;
• EKG serca;
• RTG klatki piersiowej, które pomocne jest w ocenie stopnia zaawansowania niewydolności serca lub powikłań płucnych;
• tomografia komputerowa może być zlecona jako uzupełnienia ECHO po to, by ocenić zmiany okołozastawkowe i rozpoznać zatorowość płucną oraz zdiagnozować ewentualny udar.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia — powikłania

Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia może prowadzić do szeregu bardzo groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Najczęstszą konsekwencją IZW jest niewydolność serca, która może rozwinąć się w wyniku zniszczenia lub zwężenia zastawki, zatoru tętnic wieńcowych lub też ropnego zapalenia mięśnia sercowego. Dotyczy nawet 50-60% pacjentów i w większości przypadków jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Do innych poważnych komplikacji zdrowotnych związanych z zapaleniem wsierdzia należą:

• zatorowość obwodowa;
• udar mózgu;
• przejściowy napad niedokrwienny;
• zaburzenia rytmu i przewodzenia;
• zakażenia przerzutowe;
• ostra niewydolność nerek;
• zawały i ropnie śledziony.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia — leczenie i rokowania

Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia zależy od wielu czynników, ale głównym z nich jest rodzaj i wrażliwość drobnoustroju. Kluczowym elementem terapii jest rozpoznanie mikroorganizmu na podstawie wykonanych posiewów, dzięki czemu możliwe jest dobranie odpowiedniej antybiotykoterapii, która stanowi podstawę w leczeniu tej jednostki chorobowej. Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji na okres 4-6 tygodni, podczas których antybiotyki podawane są dożylnie w warunkach szpitalnych. W niektórych przypadkach, takich jak IZW na wszczepionej zastawce leczenie trwa dłużej — ponad 6 tygodni.

Niekiedy leczenie zapalenia wsierdzia antybiotykami nie jest wystarczające i według prowadzonych badań nawet 50% pacjentów z tą chorobą wymaga interwencji chirurgicznej. Wskazania do operacji można podzielić na natychmiastowe oraz pilne. Do natychmiastowego zabiegu w 1 dobie kwalifikują się pacjenci z obrzękiem płuc oraz wstrząsem kardiogennym, wynikającym z poważnej niedomykalności lub utrudnienia przepływu krwi przez zastawki serca. Natomiast główne wskazania do operacji osób z czynnym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w trybie pilnym, czyli w ciągu kilku dni, należą:

• gorączka trwająca ponad 7-10 dni, oznaczająca zakażenie oporne na wprowadzoną antybiotykoterapię;
• niewydolność serca niepoddająca się leczeniu;
• rozwijający się ropień, przetoka;
• ryzyko nawracającej zatorowości;
• wegetacje powyżej 10 mm.

Rokowanie w przypadku IZW zależy od wielu czynników, m.in. od wieku pacjenta, agresywności patogenu, chorób współistniejących oraz tego, czy pacjent ma wstawione sztuczne zastawki. Śmiertelność pacjentów mimo intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych wynosi około 25%.