D-dimery podwyższone: co robić? Przyczyny i leczenie

Krzepnięcie krwi i fibrynoliza — na czym polegają?

Krzepnięcie krwi to złożony proces mający na celu ochronę organizmu przed utratą krwi związaną z uszkodzeniem naczyń. Uczestniczą w nim między innymi płytki krwi oraz osoczowe czynniki krzepnięcia, spośród których kluczową rolę odgrywa trombina. Jest to substancja powodująca przejście nieaktywnego fibrynogenu w fibrynę, która tworzy stabilny skrzep. Ten po pewnym czasie musi ulec rozkładowi w procesie nazywanym fibrynolizą w celu przywrócenia płynności krwi.

Utrzymanie równowagi między procesami krzepnięcia i fibrynolizy jest kluczowe dla pracy układu krążenia. Niedostateczne krzepnięcie grozi krwotokiem, natomiast nadmierne wykrzepianie prowadzi do zahamowania przepływu w naczyniach oraz tworzenia zatorów zamykających dopływ krwi do ważnych narządów. To wyjaśnia, dlaczego monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi i fibrynolizy (a wśród nich D-dimerów) ma tak duże znaczenie w diagnostyce laboratoryjnej.

D-dimery - czym są?

D-dimery to małe cząsteczki białkowe będące produktami degradacji fibryny (FDP), czyli białka wytrącającego w osoczu krwi podczas krzepnięcia. Rozpad fibryny (fibrynoliza) ma na celu rozpuszczenie skrzepu i zachodzi pod wpływem plazminy. We krwi osób zdrowych obecne są wyłącznie małe ilości dimerów D, gdyż procesy degradacji skrzepów nie są nasilone. Podwyższone stężenie D-dimerów świadczy o intensywnej fibrynolizie i może wskazywać na chorobę zakrzepową.

Czynniki sprzyjające tworzeniu zakrzepów tworzą tzw. triadę Virchowa. Składają się na nią:

• zwolnienie przepływu krwi,

• zaburzenie równowagi między czynnikami prozakrzepowymi i przeciwzakrzepowymi,

• uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego.

Podwyższony poziom D-dimerów - co oznacza?

Poziom D-dimerów oznacza się w ramach diagnostyki i monitorowania chorób zakrzepowych — zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

W przypadku zakrzepicy żył głębokich zakrzepy tworzą się na ogół w żyłach kończyn dolnych, najczęściej piszczelowych i strzałkowych. Choroba objawia się bólem, obrzękiem i wzmożonym uciepleniem całości lub części kończyny. Żyły powierzchowne ulegają poszerzeniu, może występować gorączka lub stan podgorączkowy. Niekiedy zakrzepica żył głębokich przebiega całkowicie bezobjawowo, zwłaszcza gdy zajmuje naczynia dystalnej części kończyny.

Oderwanie się zakrzepu powstałego w kończynie dolnej grozi rozwojem zatoru płucnego, gdyż taki zakrzep przepływa do prawego przedsionka i prawej komory, skąd może trafić do tętnic płucnych.

Zatorowość płucna

W przypadku zatorowości płucnej dochodzi do zamknięcia lub zwężenia tętnicy płucnej. Najczęściej materiałem zatorowym jest skrzeplina z żyły głębokiej kończyny dolnej, rzadziej masa nowotworowa, ciało obce, tłuszcz czy powietrze. Zatorowość płucna objawia się dusznością i bólem w klatce piersiowej, przyspieszoną akcją serca i zwiększoną częstością oddechów, czasami omdleniem i krwiopluciem.

Zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC, disseminated intravascular coagulation) to stan, w którym w licznych małych naczyniach organizmu tworzą się zakrzepy krwi. Obecność rozsianych mikrozakrzepów prowadzi do niedokrwienia narządów. Jednocześnie uogólniona aktywacja procesów krzepnięcia prowadzi do zużywania płytek krwi i czynników krzepnięcia, co skutkuje skazą krwotoczną. W morfologii krwi obserwowany jest znacznie obniżony poziom trombocytów (małopłytkowość). Zespół może rozwinąć się na podłożu choroby nowotworowej, powikłań porodowych, urazów, oparzeń czy zakażeń drobnoustrojami.

Podwyższone D-dimery przy antykoncepcji

Wzrost stężenia D-dimerów we krwi może być związany z przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej. Wynika to z faktu, że preparaty zawierające estrogeny i progestageny zwiększają poziom fibrynogenu i czynników krzepnięcia (zwłaszcza VII i X) oraz obniżają stężenie czynników zapobiegających krzepnięciu, takich jak antytrombina III. Zwiększa się również aktywność płytek krwi.

Podwyższone D-dimery po operacji

Wzrost poziomu D-dimerów we krwi może wystąpić także po operacji. Ma to związek z aktywacją procesów krzepnięcia, a także unieruchomieniem po zabiegu. Z tego względu często stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową.

Podwyższone D-dimery w ciąży

W czasie ciąży ryzyko zatoru jest 5-krotnie wyższe. W tym okresie stężenie D-dimerów wzrasta stopniowo. Jest to uwarunkowane zmianami, jakie zachodzą w organizmie kobiety. Przede wszystkim rozwój łożyska wiąże się ze stałą aktywnością układu krzepnięcia i fibrynolizy. Dochodzi ponadto do zastoju krwi żylnej w kończynach dolnych ze względu na ucisk naczyń przez powiększającą się macicę. Znacznie zwiększone ryzyko choroby zatorowej występuje także w połogu.

D-dimery a nowotwór

Wysokie stężenia D-dimerów są często stwierdzane u pacjentów z chorobą nowotworową. Aktywacja procesów krzepnięcia krwi jest bowiem istotna w tworzeniu naczyń zaopatrujących guz, inwazji komórek oraz przerzutowaniu guzów. Wzrost parametru może być również efektem stosowanego leczenia. To wszystko sprawia to, że pacjenci onkologiczni są znacznie bardziej narażeni na zatorowość płucną i zakrzepicę.

Inne przyczyny podwyższonego poziomu D-dimerów

Poziom D-dimerów może ponadto wzrastać w wielu różnych stanach chorobowych i fizjologicznych, takich jak:

• nadczynność tarczycy,

• ostre i przewlekłe stany zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów),

• migotanie przedsionków,

• choroba niedokrwienna serca,

• choroba tętnic obwodowych,

• choroba wątroby,

• uraz,

• palenie papierosów,

• po intensywnej aktywności fizycznej.

Badanie stężenia D-dimerów - jak wygląda?

Oznaczenie stężenia D-dimerów to procedura, którą odznacza łatwość wykonania, duża dostępność i wysoka przydatność kliniczna. Konieczne jest pobranie krwi żylnej, najczęściej z żyły łokciowej. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania. Warto unikać nadmiernego wysiłku oraz w miarę możliwości ograniczyć stres.

Jakie są normy D-dimerów?

Stężenie D-dimerów we krwi jest zależne od wielu czynników, co wiąże się z brakiem uniwersalnej normy dla tego parametru. Zazwyczaj u osób poniżej 50. roku życia za prawidłowy przyjmuje się poziom D-dimerów <500 μg/l. W podeszłym wieku norma rośnie o 100 μg/l na każde 10 lat (np. dla 70-latka wynosi <700 μg/l).

Jeśli chodzi o kobiety ciężarne, to u ponad 90% z nich poziom D-dimerów przekracza 500 μg/l do III trymestru, a u 50% już na początku II trymestru. W tej grupie pacjentek stosuje się inne normy.

Należy też pamiętać, że wyniki uzyskiwane w laboratorium powinny być zawsze zinterpretowane przez lekarza.

Jak obniżyć poziom D-dimerów?

Wysokie stężenie D-dimerów samo w sobie nie stanowi wskazania do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia, gdyż nie jest swoiste dla konkretnej jednostki chorobowej. Nieprawidłowy wynik powinien być skonsultowany z lekarzem, który zdecyduje o dalszym postępowaniu. Prawidłowy wynik badania ma z kolei ujemną wartość predykcyjną, czyli pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć chorobę zakrzepową.

Ważne, aby zawsze interpretować wyniki w odniesieniu do obrazu klinicznego, występujących u pacjenta schorzeń oraz zgłaszanych przez niego dolegliwości. Jeśli lekarz uzna to za konieczne, może zdecydować się na wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego w warunkach domowych lub szpitalnych, zastosowanie innej profilaktyki lub podjęcie działań mających na celu likwidację czynników ryzyka.

Metody profilaktyki zakrzepicy żylnej

Do głównych metod zapobiegających wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należą:

• stosowanie leków przeciwzakrzepowych zaleconych przez lekarza (tj. warfaryna, acenokumarol, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, heparyna drobnocząsteczkowa),

• stosowanie podkolanówek i pończoch uciskowych,

• aktywność fizyczna,

• unikanie długiego siedzenia (np. podczas podróży),

• utrzymywanie prawidłowej masy ciała,

• odpowiednie nawodnienie organizmu.