Gronkowiec: zakażenie, objawy i antybiotyk na zakażenie gronkowcem

Czym jest gronkowiec i dlaczego jego leczenie jest trudne?

Gronkowce są bakteriami gram-dodatnimi z rodzaju Staphylococcus, z czego najistotniejszy klinicznie jest gronkowiec złocisty – Staphylococcus aureus.

Nosicielstwo gronkowca złocistego jest powszechne – często występują na skórze i błonie śluzowej nosa, nie wyrządzając szkód dla gospodarza, ale w pewnych warunkach mogą wywoływać zakażenie.

Leczenie zakażenia wywołanego gronkowcem może być trudne, ponieważ bakterie te atakują organizm w wielu mechanizmach – przylegając do tkanek, poprzez zdolność do wytwarzania różnorodnych toksyn czy wytwarzając biofilm, czyli trójwymiarowe struktury opłaszczające tkanki i utrudniające penetrację antybiotyku. Stale narastającym problemem jest także oporność bakterii na antybiotyki.

Czym różnią się rodzaje gronkowców (np. Staphylococcus aureus, gronkowiec naskórkowy)?

Do grupy Staphylococcus zalicza się wiele gatunków bakterii, spośród których najważniejsze są dwa: gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) i gronkowiec naskórkowy (Staphylococcus epidermidis). Ten pierwszy cechuje się największą agresywnością ze wszystkich gronkowców.

Gronkowiec złocisty ma zdolność do produkcji wielu toksyn i czynników adhezyjnych (umożliwiających przyleganie bakterii do komórek i innych powierzchni), co powoduje, że jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych patogenów szpitalnych i pozaszpitalnych. Potrafi wywoływać zakażenia zarówno skóry i tkanek podskórnych, jak i ciężkie zakażenia wewnętrzne (płuc, kości, krwi).

Gronkowiec naskórkowy jest zwykle mniej zjadliwy i jest częstym elementem naturalnej flory bakteryjnej skóry człowieka. Jednakże w warunkach osłabionej odporności, przerwania ciągłości skóry lub obecności ciała obcego (takiego jak np. cewnik, protezy) może powodować zakażenie.

Dlaczego gronkowiec często wykazuje oporność na antybiotyki? Co to oznacza dla pacjenta?

Gronkowce wykazują oporność na antybiotyki na skutek działania rozmaitych mechanizmów.

MRSA – gronkowiec złocisty odporny na metycylinę to jeden z popularniejszych szczepów tej bakterii. W tym przypadku za oporność na antybiotyki odpowiada gen, który koduje białko wiążące metycylinę. Jakie jest tego praktyczne znaczenie? Szczep ten jest oporny na najczęściej stosowane antybiotyki – grupę beta-laktamów, do której zalicza się między innymi penicyliny i cefalosporyny. Dla pacjenta oznacza to, że leczenie może być trudniejsze – trzeba zastosować „mocniejszy” antybiotyk, co może wiązać się z większymi kosztami i bardziej nasilonymi działaniami niepożądanymi. Konieczna jest dokładna diagnostyka i monitorowanie leczenia, a czas terapii może być dłuższy. Ponadto trzeba liczyć się z ryzykiem nawrotu zakażenia.

Inne szczepy to np. VISA – gronkowiec złocisty o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę – i VļRSA, gronkowiec złocisty oporny na wankomycynę.

Jakie objawy wskazują na zakażenie gronkowcem?

Objawy zależne są od lokalizacji zakażenia i są naprawdę różnorodne – od łagodnych zmian skórnych, aż po ciężkie zakażenia wewnątrzustrojowe.

Zakażenia gronkowcem złocistym dotyczące skóry to przeważnie zakażenia miejscowe. Najczęstsze zmiany skórne wywoływane przez gronkowca to między innymi czyraki, ropnie, liszajec, czy zapalenie mieszków włosowych.

Czyrak

Czyrak to zbiornik z ropą w obrębie skóry otoczony obrzękniętą i zaczerwienioną skórą. Rozwija się w wyniku penetracji procesu zapalnego wywodzącego się z mieszka włosowego do głębszych warstw skóry. Początkowo objawia się jako czerwony, bolesny guzek, który powiększa się do wielkości około 1-2 cm, a w środkowej części zmiany pojawia się żółta krosta, z której wydobywa się ropna treść. Pojedyncze czyraki zazwyczaj nie dają objawów ogólnych, z kolei licznym zmianom może towarzyszyć podwyższona temperatura ciała i ogólne złe samopoczucie.

Ropnie

Ropnie z kolei to nic innego niż zbiorniki wypełnione ropą. Mogą lokalizować się w rozmaitych miejscach, w tym w głębszych tkankach i niekiedy wymagać drenażu chirurgicznego.

Liszajec

Z kolei liszajec to proces zapalny obejmujący powierzchowne warstwy naskórka. Pojawia się pęcherzyk dookoła, którego skóra jest zaczerwieniona, pęcherzyk w łatwy sposób ulega pęknięciu i powstaje powierzchowna nadżerka z ropną wydzieliną, która zasycha, tworząc charakterystyczny miodowy strup. Objawy ogólne nie występują, ale niekiedy mogą powiększyć się lokalne węzły chłonne.

Zapalenie mieszków włosowych

Zapalenie mieszków włosowych to proces zapalny, który obejmuje mieszek włosowy (lub mieszki) wraz z gruczołami łojowymi. Powstaje pęcherzyk lub krosta na powierzchni naskórka. Nie występują objawy ogólne. Zapalenie mieszków włosowych najczęściej rozwija się w miejscach narażonych na otarcia i o wzmożonej potliwości.

Gronkowcowy zespół oparzonej skóry

Inną ważną jednostką, którą warto poruszyć w kontekście niebezpieczeństw, jakie niesie za sobą zakażenie gronkowcem, jest gronkowcowy zespół oparzonej skóry, czyli choroba powodowana przez toksyny produkowane przez S. aureus.

To zdecydowanie poważniejszy stan niż inne omawiane dotychczas gronkowcowe zakażenia skóry. Najczęściej występuje u noworodków i rozwija się zazwyczaj w wyniku miejscowego zakażenia w okolicy pępka, nosa, spojówek, warg, a rzadziej zapalenia płuc wsierdzia lub stawów.

Pierwsze objawy choroby to gorączka, osłabienie, senność i niechęć do jedzenia. Na skórze może pojawiać się rozległy rumień a na nim duże pęcherze, które łatwo pękają – skóra wygląda jak po oparzeniu, dochodzi do złuszczania się naskórka i często do nadkażenia bakteryjnego.

Nieleczona choroba prowadzi do odwodnienia i niebezpiecznych powikłań.

Jak manifestuje się zakażenie gronkowcem w drogach oddechowych (gardło, nos, płuca)?

Gronkowiec może być przyczyną zakażeń układu oddechowego, m.in. zapalenie gardła, przy czym występuje ono dużo rzadziej niż np. paciorkowcowe zapalenie gardła. Nieco częściej jest za to przyczyną zapalenia zatok przynosowych. Gronkowcowe zapalnie zatok przynosowych może rozwinąć się np. po infekcji wirusowej, w przebiegu przewlekłego nieżytu nosa lub alergii, u osób z polipami nosa lub przerostem małżowin nosowych, po zabiegach chirurgicznych nosa i zatok, a także u osób z niedoborami odporności. 

Staphylococcus aureus może zajmować także dolne drogi oddechowe, powodując zapalenie płuc. Szczególnie narażone są osoby przebywające w szpitalu – gronkowiec złocisty odpowiada za około 30% przypadków szpitalnego zapalenia płuc. Towarzyszy mu gorączka, duszność, odkrztuszanie ropnej wydzieliny i może mieć ciężki przebieg.

Czy gronkowiec może wywołać zakażenia ogólnoustrojowe i jakie są ich objawy (np. bakteriemia, sepsa, zakażenie kości)?

S. aureus może przenikać z miejsca pierwotnej infekcji i wywoływać poważne zakażenia ogólnoustrojowe. Jest to np. zakażenie kości i stawów, infekcyjne zapalenie wsierdzia (szczególnie u osób z wadami serca lub sztucznymi zastawkami) lub sepsa.

Podczas sepsy bakterie rozsiane są we krwi, mogą pojawiać się dreszcze, wysoka gorączka, spadek ciśnienia tętniczego i objawy ogólnoustrojowe, co w ostateczności może prowadzić do rozwinięcia się gronkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego.

Kiedy należy wykonać badania i jak diagnozuje się gronkowca?

Jeśli podejrzewasz u siebie zakażenie gronkowcem, niezwłocznie skonsultuj się z lekarzem. Diagnostyka jest szczególnie wskazana przede wszystkim, gdy zmiany są rozległe, nasilone i towarzyszą im objawy ogólne.

W zależności od lokalizacji zmiany i objawów pobiera się wymaz ze skóry lub zmiany skórnej, a w przypadku podejrzenia zapalenia płuc można wykonać posiew plwociny, posiew krwi, jeśli istnieje podejrzenie sepsy lub posiew moczu, jeśli prawdopodobne jest zakażenia układu moczowego. Niekiedy pobiera się wymaz z nosa w celu wykrycia nosicielstwa.

Leczenie celowane: czym jest antybiogram?

Antybiogram to badanie laboratoryjne, które wykonuje się w celu oceny, na jakie antybiotyki dany szczep bakterii jest wrażliwy, a na jakie oporny, umożliwiając zastosowanie leczenia celowanego. Jego wykonanie jest ważne ze względu na fakt, że pozwala on dobrać skuteczny antybiotyk, zwłaszcza w dobie rosnącej antybiotykooporności.

Leczenie bez antybiogramu jest w pewnym sensie leczeniem na „ślepo”, co może skutkować brakiem poprawy, nawrotem zakażenia lub nawet pogorszeniem stanu chorego. 

Czy nosicielstwo gronkowca zawsze wymaga leczenia antybiotykiem?

Nie, nosiciele (czyli osoby, u których wykryto S. aureus np. na skórze lub w nosie i nie wykazują objawów zakażenia) nie są rutynowo leczeni. Można rozważyć leczenie profilaktyczne, jeśli dana osoba jest nosicielem MRSA i czeka na zabieg chirurgiczny (aby zapobiegać zakażeniu w trakcie lub po operacji), jeśli występują nawracające zakażenia gronkowcowe u nosiciela lub osoby z jej otoczenia oraz jeśli istnieją czynniki ryzyka (np. protezy, cewniki).

Jaki antybiotyk na gronkowca jest najczęściej stosowany w przypadku szczepów wrażliwych (MSSA)?

W przypadku szczepów wrażliwych na metycylinę (MSSA) leczenie zwykle opiera się na antybiotykach beta-laktamowych i są one pierwszym wyborem. Najczęściej wybierane leki to m.in. kloksacylina i cefazolina.

Kloksacylina to penicylina o wąskim spektrum działania, która wobec MSSA wykazuje działanie bakteriobójcze, zaburzając strukturę ściany bakteryjnej. Cefazolina jest cefalosporyną pierwszej generacji i działa w podobnym mechanizmie jak kloksacylina.

Czy wszystkie penicyliny są skuteczne w leczeniu gronkowca? Nie. Większość szczepów tej bakterii wydziela enzym, który rozkłada penicyliny i tylko niektóre substancje z tej grupy leków będą skuteczne. Leczenie łagodnych zakażeń trwa zazwyczaj około kilku dni – dokładny czas leczenia określa lekarz.

Jak wygląda leczenie gronkowca opornego na metycylinę (MRSA)?

W zakażeniach MRSA wybór antybiotyku jest trudniejszy. Klasycznym lekiem jest wankomycyna, który hamuje wytwarzanie ściany bakterii, doprowadzając do jej śmierci. Linezolid to kolejny skuteczny lek na zakażenie MRSA, ktrego mechanizmem działania jest z kolei hamowanie produkcji białek niezbędnych do życia patogenu, uśmiercając go lub hamując jego wzrost. Natomiast daptomycyna może być używana w leczeniu ciężkich zakażeń nie-płucnych. Uszkadza ona błonę komórkową bakterii, w wyniku czego na zewnątrz wydostają się składniki niezbędne do życia bakterii, co prowadzi do jej śmierci.

Kiedy konieczne jest leczenie skojarzone? W bardzo ciężkich zakażeniach, kiedy pojedynczy lek może nie wystarczyć lub gdy bakteria wykazuje zróżnicowaną oporność. Polega na stosowaniu dwóch (lub więcej) antybiotyków o różnych mechanizmach działania, co zwiększa skuteczność terapii, ogranicza dalszy rozwój oporności i pozwala zwalczyć bakterie obecne w różnych miejscach (np. w tkankach, we krwi).

Poza antybiotykoterapią konieczne jest usunięcie źródła zakażenia (np. drenowanie ropnia, usunięcie protezy, kontrola ogniska zakażenia). Nie bez znaczenia pozostaje także dekontaminacja.

Jakie są przykładowe nazwy handlowe leków na gronkowca (antybiotyków i preparatów wspomagających)?

Kloksacylina:

• Syntarpen.

Wankomycyna:

• Vancomycin Hydrochloride.

Linezolid:

• Linezolid Polpharma,
• Zyvoxid.

Mupirocyna:

• Bactroban,
• Mupina,
• Mupirox (w postaci kremów lub maści).

Kwas fusydowy:

• Fucidin,
• Fusacid,
• Hylosept (w postaci kremów lub maści).

Czy istnieją metody leczenia miejscowego zakażeń gronkowcem?

Jeśli zakażenie gronkowcem dotyczy skóry (np. liszajec, zmiany powierzchowne), możliwe jest leczenie miejscowe. Stosuje się wtedy maści z antybiotykami, np. z mupirocyną – służy ona do leczenia nosicielstwa lub zmian nosowych.

Kwas fusydowy może być stosowany miejscowo na zmiany skórne, takie jak czyrak, liszajec czy zapalenie mieszków włosowych. Inne środki, które można zastosować to np. odkażające płyny, m.in. z chlorheksydyną.

Długość stosowania miejscowego ustala lekarz – zwykle kilka dni do tygodnia, zależnie od rodzaju i rozległości zmiany oraz ogólnego stanu skóry.

Jakie są zasady postępowania po zakończeniu leczenia zakażenia gronkowcem?

Ryzyko nawrotu zakażenia jest realne, ale można temu zapobiegać. Należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń wydanych przez lekarza i nie przerywać wcześniej antybiotykoterapii, nawet jeśli objawy ustąpiły.

Nie wolno zapominać o podstawowej higienie, przede wszystkim o myciu rąk wodą z mydłem, a chora osoba nie powinna dzielić ręczników z innymi osobami. W przypadku nosicielstwa niekiedy rozważa się dekontaminację.

Podczas przyjmowania antybiotyków, szczególnie w trakcie terapii zakażeń MRSA, kiedy stosowane są silne antybiotyki, zaleca się stosowanie probiotyków. Antybiotyk poza patogenem zabija także „dobre” bakterie bytujące stale w naszym organizmie, z kolei probiotyk pomoże zachować naturalną florę bakteryjną w normie i może zapobiec m.in. takim sytuacjom jak towarzyszące antybiotykoterapii zatrucie pokarmowe i biegunki oraz wymioty.

 FAQ – Najczęściej zadawane pytania przez pacjentów