Rwa kulszowa: leżeć czy chodzić? Co wspomaga leczenie rwy kulszowej?

Definicja, przyczyny i objawy rwy kulszowej

Rwa kulszowa (ischias) to ból i parestezje (drętwienia, mrowienia, zaburzenia czucia) pojawiające się na przebiegu nerwu kulszowego (od odcinka lędźwiowego, przez pośladek, tylną lub boczną część uda i łydki aż do stopy – jej brzegu bocznego lub do palucha). Niezależnie czy to postać ostra, czy o charakterze przewlekłym, objawy te mogą niekorzystnie wpłynąć na jakość życia.

Aby zrozumieć, jakie powiązanie ma ból dolnej części pleców z tym, jakie daje rwa kulszowa objawy, dobrze jest wiedzieć, z jakiego miejsca wychodzi nerw kulszowy – najdłuższy nerw całego ludzkiego organizmu.

Nerw kulszowy swój początek bierze z rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym. Rozpoczyna się na poziomie 4. kręgu lędźwiowego, stąd częstym objawem, któremu towarzyszy rwa kulszowa jest ból dolnej części pleców. Nerw kulszowy swoje korzenie ma także przy piątym kręgu lędźwiowym, jak również między piątym kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową i nieco niżej na poziomie odcinka krzyżowego. Co więcej, przebiega przez pośladek, grupę tylną mięśni uda i dół podkolanowy. W tym miejscu rozdziela się na 2 gałęzie: nerw piszczelowy i nerw strzałkowy.

Nerw piszczelowy unerwia tylną część łydki, a nerw strzałkowy – przednią i boczną. Następnie gałęzie te docierają do stopy. To właśnie dlatego ból pleców i zaburzenia czucia w obrębie kończyny dolnej łączą się ze sobą.

Skąd się bierze rwa kulszowa?

Najczęstszą przyczyną rwy kulszowej jest dyskopatia, gdy na skutek wypukliny krążka międzykręgowego dochodzi do podrażnienia nerwu kulszowego. Ból w takim przypadku jest spowodowany uciskiem korzeni nerwowych. Wraz z uciskiem nerwu często współwystępuje stan zapalny (potocznie zwany jako „zapalenie korzonków”).

Inne możliwe przyczyny rwy kulszowej to:

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego (zwłaszcza odcinka lędźwiowo-krzyżowego), w tym z powstaniem osteofitów (wyrośli kostnych) - z ich powodu rwa kulszowa może pojawić się także u seniorów;

• urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym (rwa kulszowa może pojawić się przy naruszeniu kręgosłupa na poziomie przestrzeni między 4 a 5 kręgiem lędźwiowym oraz między 5 kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową);

• stenoza (zwężenie) kanału kręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, co często również powoduje ucisk na korzenie nerwowe, wywołując ból korzeniowy.

Ważne jest, aby zachować czujność u osób, u których wraz z rwą kulszową występuje niewyjaśniona utrata masy ciała, zwłaszcza mających wywiad onkologiczny. Może bowiem zdarzyć się tak, że to guz kręgosłupa będący przerzutem nowotworowym uciska na nerw kulszowy. U tych osób należy wstrzymać się z terapią manualną i zaczekać na dokładną diagnozę oraz zalecenia lekarskie.

Jak rozpoznać rwę kulszową?

Objawy rwy kulszowej to:

• ból promieniujący od odcinka lędźwiowego kręgosłupa, przez pośladek i tylną lub boczną część uda i łydki;

• drętwienie w obrębie kończyny dolnej;

• ból i drętwienie mogące sięgnąć aż do stopy (do palucha lub bocznego brzegu stopy);

• ból, który może ograniczyć się np. tylko do uda lub sięgać do łydki (nie zawsze dochodzi aż do stopy);

• ból, który nasila się zwykle w próbie zwanej testem Laseque'a, który polega na podnoszeniu wyprostowanej nogi w leżeniu na plecach;

• nasilenie bólu dolnej części pleców z promieniowaniem do nogi podczas kaszlu, kichania lub niektórych ruchów (najczęściej przy pochylaniu się w przód lub w bok);

• odczucie mrowienia na przebiegu nerwu kulszowego (tył lub bok nogi, brzeg stopy);

• zaburzenia czucia bocznej i tylnej strony uda i łydki.

W badaniu neurologicznym stwierdzić można także osłabienie odruchu skokowego.

Na skutek długotrwałego ucisku nerwu kulszowego (np. w przebiegu dyskopatii) może pojawić się osłabienie mięśni (pośladkowych, grupy tylnej uda, mięśni łydki). Przy znacznym ucisku nerwu kulszowego mogą wystąpić także objawy, które są wskazaniem do pilnej konsultacji z lekarzem. Należą do nich:

• niedowład stopy (lub opadanie stopy),

• zaburzenia oddawania moczu.

Przy tak dużym ucisku na korzenie nerwowe leczenie zachowawcze jest niewystarczające i konieczne jest leczenie operacyjne. Ma ono na celu zmniejszenie ucisku (np. masy dysku) na korzenie nerwu kulszowego.

Potwierdzenie możliwości ucisku korzenia nerwu może dać rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Powyższe badania mogą zobrazować np. przepuklinę krążka międzykręgowego, która powoduje ucisk nerwu kulszowego. Rezonans magnetyczny wykonuje się zwłaszcza wtedy, gdy do dolegliwości bólowych dołączają inne objawy, a w tym, gdy bólowi towarzyszą zaburzenia neurologiczne.

Rwa kulszowa: leżeć czy chodzić? Co jest wskazane?

Obecnie nie ma przesłanek popartych badaniami mówiących, że w rwie kulszowej lepiej leżeć. U pacjentów, u których występuje ból pleców z rwą kulszową, według aktualnych zaleceń wskazuje się na pozostanie aktywnym (o ile to możliwe) i nie zaleca się bezwzględnego leżenia, zwłaszcza przez dłuższy czas.

Doraźnie, w pierwszych dniach ataku rwy kulszowej, gdy dolegliwości bólowe są najsilniejsze, lekarz lub fizjoterapeuta mogą zalecić przyjmowanie pozycji antalgicznych (przeciwbólowych). Mogą być one przyjmowane kilkakrotnie w ciągu dnia przez kilkanaście minut, jednak ważne jest, aby nie przebywać w nich przez dłuższy czas.

Do pozycji przeciwbólowych należy np. leżenie na boku z poduszką między kolanami lub tzw. pozycja krzesełkowa (leżenie na plecach z umieszczeniem podudzi zgiętych do kąta prostego w biodrach i kolanach na podparciu z poduszek). Gdy ból towarzyszący rwie kulszowej zacznie się zmniejszać, wdrażane są specjalnie dobrane ćwiczenia (w tym ćwiczenia z metody McKenziego).

Ciekawy jest fakt, że u osób, u których przyczyną rwy kulszowej jest dyskopatia, zazwyczaj chodzenie przynosi zmniejszenie dolegliwości (jeżeli nie jest długotrwałe ani pod górę). Dolegliwości bólowe nasila zwykle pozycja statyczna (zwłaszcza siedząca).

Pamiętaj! Pozostanie aktywnym nie oznacza intensywnych treningów, czy ciężkiej pracy fizycznej. Wystarczy często wstawać i przejść się, chociaż kilka kroków co pół godziny. Natomiast przy nasilonych objawach może być to niemożliwe. Gdy problemem staje się pójście do pracy, to w takiej sytuacji lekarz rodzinny, neurolog lub ortopeda może wystawić osobie z rwą kulszową zwolnienie lekarskie (L4).

Rwa kulszowa – stosowanie leków przeciwbólowych

Przy dokuczliwym bólu, który może utrudniać lub wręcz uniemożliwiać chodzenie, lekarz może przepisać leki przeciwbólowe lub przeciwbólowo-przeciwzapalne (NLPZ).

O czym należy pamiętać przy stosowaniu leków przeciwbólowych na ból kręgosłupa, któremu towarzyszy rwa kulszowa?

Ważne jest, aby stosowanie leków przeciwbólowych zawsze skonsultować ze specjalistą. Warto wiedzieć, że doustne leki przeciwbólowe dostępne bez recepty mogą mieć skutki uboczne, więc nie należy ich stosować samodzielnie.

Jaki lekarz może wystawić receptę na leki przeciwbólowe? Gdy dolegliwości bólowe są bardzo nasilone, internista, neurolog lub ortopeda może przepisać silniejsze leki przeciwbólowe dostępne tylko na receptę. Należy je stosować tylko przez czas wskazany przez lekarza, który zaplanuje całe leczenie rwy kulszowej.

Rwa kulszowa a aktywność fizyczna i odpoczynek

Leczenie rwy kulszowej polega na czasowym odciążeniu kręgosłupa, aż do ustąpienia ostrych objawów. Czego nie wolno przy rwie kulszowej? Podczas ataku rwy kulszowej należy unikać:

• podnoszenia ciężkich przedmiotów (gdy występuje rwa kulszowa, objawy najczęściej nasilają się podczas dźwigania);

• wykonywania czynności w długotrwale utrzymywanej pozycji zgięcia w odcinku lędźwiowym (gdyż może to nasilać objawy rwy kulszowej).

W pierwszych dniach występowania nasilonych objawów rwy kulszowej konieczne może być zrezygnowanie z obowiązków zawodowych. W przypadku, gdy w przebiegu rwy kulszowej pojawia się duże osłabienie siły mięśniowej, kwestię rodzaju aktywności należy omówić z neurologiem i z fizjoterapeutą. Najlepiej, gdy to specjalista po zbadaniu pacjenta określi, czy przy jego stanie w pierwszych dniach, w których występuje rwa kulszowa, należy leżeć czy chodzić.

Ważne jest także omówienie, na którym boku leżeć przy rwie kulszowej i w jakiej pozycji spać. Zależeć to może od przyczyny rwy kulszowej, sylwetki pacjenta (budowy miednicy oraz talii i ustawienia krzywizn kręgosłupa w leżeniu na boku), a także od zachowania się objawów.

Wielu pacjentów dobrze czuje się w leżeniu na boku przeciwnym, z lekko zgiętymi kolanami, z umieszczoną pomiędzy nimi specjalną poduszką. Innym wariantem pozycji do odpoczynku jest leżenie na boku z dolnoleżącą nogą wyprostowaną, a górnoleżącą nogą zgiętą i umieszczoną na poduszce (z ustawieniem kolana, biodra i stopy na tej samej wysokości).

Metody fizjoterapii w leczeniu rwy kulszowej

Fizjoterapia jest podstawą zachowawczego leczenia rwy kulszowej. Opiera się o metody specjalne, takie jak:

• metoda mechanicznego diagnozowania i terapii kręgosłupa wg McKenziego;

• neuromobilizacje;

• terapia manualna metodą Cyriaxa;

• terapia manualna Rakowskiego;

• rozluźnianie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (na przebiegu nerwu kulszowego i innych, zwłaszcza powiązanych anatomicznie z obszarem bólowym);

• suche igłowanie (dry needling);

• wspomagająco: rozluźnianie mięśniowo-powięziowe, techniki tkanek miękkich (gdy mięśnie przykręgosłupowe, mięśnie pośladka lub nogi z powodu bólu są nadmiernie napięte);

• ćwiczenia wzmacniające mięśni pleców i innych grup mięśniowych odpowiedzialnych za stabilizację kręgosłupa (mięśnie brzucha, mięśnie miednicy, mięśnie pośladkowe);

• instruktaż dotyczący ergonomii pracy i czynności codziennych, w tym zasad podnoszenia ciężkich przedmiotów;

• pomoc w znalezieniu takiej aktywności ruchowej, która będzie sprzyjała profilaktyce nawrotów objawów rwy kulszowej.

Wypracowanie prawidłowej równowagi mięśniowej i dobrej stabilizacji kręgosłupa jest działaniem długoterminowym i pomaga zapobiegać rwie kulszowej w przyszłości.

Kiedy można wrócić w pełni do ulubionych aktywności?

Po wyćwiczeniu prawidłowej stabilizacji centralnej można stopniowo zwiększać obciążenie kręgosłupa (np. wracając do sportu). Temat skuteczności fizjoterapii u osób z rwą kulszową podjęło wielu badaczy.

Przykładowo, skuteczność fizjoterapii u osób zgłaszających bóle kręgosłupa z rwą kulszową zbadali naukowcy z Wydziału Medycznego Uniwersytetu Utah w Salt Lake City.

Na czym polegało badanie? Do randomizowanego badania zakwalifikowano 220 osób dorosłych (18 - 60 lat), u których rwa kulszowa występuje nie dłużej niż od 90 dni. Osoby te po raz pierwszy zgłosiły się z tym problemem do lekarza pierwszego kontaktu. 110 osób przydzielono do grupy, która miała 1 sesję edukacyjną. Druga połowa badanych została przydzielona go grupy skierowanej na fizjoterapię. Rehabilitacja trwała 4 tygodnie i obejmowała terapię manualną i ćwiczenia oraz, podobnie jak w pierwszej grupie, 1 sesję edukacyjną.

Lepsze wyniki leczenia uzyskano w grupie, która uczęszczała na fizjoterapię. Wykazano poprawę sprawności i zmniejszenie intensywności bólu pleców. Co więcej, zanotowano także istotne zmniejszenie nawrotowości objawów po roku u osób, która przez 4 tygodnie korzystały z fizjoterapii.

Rwa kulszowa: leżeć czy chodzić? Podsumowanie

Fizjoterapia to wartościowe leczenie zachowawcze w rwie kulszowej. Jest ona dużym wsparciem także wtedy, gdy u pacjenta planowane jest leczenie operacyjne (w tym microdiscektomia mająca na celu uwolnienie ucisku na korzenie nerwu kulszowego) i po operacji.

U osób, u których przeprowadzono leczenie operacyjne rwy kulszowej, tym bardziej ważne jest odbudowanie mięśniowej stabilizacji kręgosłupa pod okiem fizjoterapeuty. Tego typu metody stosuje się zwykle w przypadkach, gdzie ucisk na korzeń nerwowy przez dysk jest duży i występują ubytki neurologiczne oraz znaczne osłabienie mięśni kończyny dolnej.

W większości przypadków rwa kulszowa leczona jest zachowawczo poprzez fizjoterapię i wprowadzenie zdrowych, ergonomicznych nawyków do dnia codziennego, a doraźnie – dostępne bez recepty leki przeciwbólowe.

Fizjoterapię w przypadkach rwy kulszowej wspomaga się także wzbogaceniem jadłospisu w produkty bogate w witaminy z grupy B i w magnez. Pierwiastki te są ważne dla prawidłowego odżywienia nerwów.