Objawy endometriozy i diagnostyka choroby

Endometrioza jest chorobą, w której tkanka podobna do endometrium (błony śluzowej macicy) rośnie poza jamą macicy – najczęściej na jajnikach, jajowodach, otrzewnej, a czasem nawet na jelitach czy pęcherzu. Objawy mogą być bardzo różne, a nasilenie bólu wcale nie musi odzwierciedlać rozległości choroby. Dlatego też prawidłowa diagnostyka jest tak ważna.

Najczęstsze objawy endometriozy to:

• ból związany z miesiączką (dysmenorrhea),
• przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej (pelvic pain),
• ból podczas stosunku płciowego (dyspareunia),
• ból przy wypróżnianiu lub oddawaniu moczu,
• obfite miesiączki i nieprawidłowe krwawienia międzymiesiączkowe,
• niepłodność,
• wzdęcia, uczucie pełności.

Wczesne rozpoznanie bywa trudne, ze względu na zróżnicowanie dolegliwości – choroba często imituje inne schorzenia, np. zespół jelita drażliwego czy zapalenie pęcherza. Proces diagnostyczny obejmuje kilka etapów:

1. Szczegółowy wywiad lekarski.
2. Badanie ginekologiczne. 
3. USG ginekologiczne – najważniejsze badanie obrazowe pierwszego wyboru.
4. Rezonans magnetyczny – wykonuje się go zwykle przy podejrzeniu endometriozy głębokiej.
5. Ocena markerów diagnostycznych, np. CA-125.
6. Laparoskopię – jest jednocześnie metodą diagnostyczną i leczniczą. Nie zaleca się jednak wykonywania laparoskopii tylko w celu potwierdzenia endometriozy, bez wcześniejszej próby leczenia farmakologicznego, ale jest ona techniką z wyboru w leczeniu operacyjnym. 

Metody leczenia endometriozy. Czy istnieje jeden skuteczny lek, który całkowicie wyleczy chorobę?

W przypadku endometriozy niestety nie ma jednego leku, który trwale może ją wyleczyć. Choroba ma charakter przewlekły i nawrotowy, dlatego celem leczenia jest:

• leczenie bólu związanego z endometriozą,
• ograniczenie stanu zapalnego,
• hamowanie rozrostu ognisk endometrialnych,
• wspomaganie płodności (jeśli pacjentka planuje ciążę).

W zależności od nasilenia objawów stosuje się m.in. leki hormonalne, przeciwbólowe, nowoczesne modulatory osi hormonalnej oraz metody miejscowe. Każdy lek jednak ma działania niepożądane, dlatego ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii należy pozostawić specjalistom. 

Schemat leczenia według wytycznych położnictwa i ginekologii obejmuje: 

1. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne – powinny być lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego bólu w endometriozie, przy czym najlepiej, by zawierały dienogest. Zalecane jest także dołączenie do terapii niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
2. W sytuacji istnienia przeciwwskazań do stosowania estrogenów w antykoncepcji hormonalnej, zaleca się przyjmowanie tylko progestagenu. 
3. Przy braku skuteczności zaleca się zastosowanie innych leków m.in. analogów GnRH, estrogenu, antagonistów GnRH, wkładki wewnątrzmacicznej z lewonorgestrelem.

Jakie leki przeciwbólowe i przeciwzapalne stosuje się doraźnie przy endometriozie?

Pacjentki cierpiące na endometriozę zmagają się zarówno z przewlekłym bólem miednicy, jak i bolesnymi miesiączkami. Żeby zmniejszyć te dolegliwości, pacjentkom zaleca się przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które łagodzą ból menstruacyjny i redukują stan zapalny. Należą do nich:

• ibuprofen (Ibum, Ibuprom, Metafen, Nurofen),
• naproksen (Aleve, Napoxen 500 Hasco, Anapran),
• ketoprofen (Ketonal, Opokan, Profenid),
• diklofenak (Diclac, Naklofen, Diklak, Olfen, Voltaren).

NLPZ mogą znacząco poprawić komfort życia – wiele pacjentek dzięki nim jest w stanie normalnie funkcjonować, pracować czy uczyć się mimo choroby. Najlepiej działają, gdy są przyjmowane już przed rozpoczęciem miesiączki lub w momencie pojawienia się pierwszych dolegliwości, a nie dopiero przy silnym bólu.

Czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są skuteczne w łagodzeniu bólu menstruacyjnego?

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stanowią pierwszą linię łagodzeniu bólu związanego z endometriozą. Działają poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn, czyli substancji odpowiedzialnych za stan zapalny, nadmierne skurcze macicy i nasilenie odczuwania bólu. Dzięki temu łagodzą zarówno bolesne miesiączki, jak i są skuteczne w leczeniu bólu przewlekłego związanego z aktywnymi ogniskami endometrialnymi.

Warto jednak pamiętać, że choć są skuteczne w łagodzeniu objawów, nie wpływają na przyczynę choroby, dlatego w przypadku nasilonych dolegliwości zwykle konieczne jest włączenie leczenia hormonalnego.

Kiedy leki przeciwbólowe przestają wystarczać i konieczna jest inna terapia?

Leki przeciwbólowe pomagają wielu pacjentkom, ale ich działanie jest wyłącznie objawowe. Jeśli ból zaczyna wykraczać poza typowe dolegliwości menstruacyjne,  wskazana jest zmiana strategii leczenia. Lekarz rozważa wówczas terapię hormonalną, czyli podstawę leczenia endometriozy, zwłaszcza gdy:

• ból pojawia się mimo regularnego stosowania NLPZ lub wymaga coraz większych dawek,
• dolegliwości trwają przez większą część cyklu, a nie tylko podczas miesiączki,
• ból wybudza w nocy, utrudnia pracę, naukę lub aktywność fizyczną,
• pojawiają się objawy alarmowe, takie jak:
  • bardzo obfite krwawienia,
  • ból podczas stosunku płciowego,
  • ból przy oddawaniu moczu lub stolca,
  • objawy sugerujące głęboką endometriozę.

W takich sytuacjach wprowadza się leczenie, które hamuje aktywność ognisk endometrialnych, a nie tylko łagodzi ból. Zablokowanie owulacji skutkuje zmniejszeniem narastania nieprawidłowej tkanki endometrium. Dlatego właśnie terapia hormonalna stanowi fundament leczenia endometriozy, niezależnie od wieku pacjentki.

Jak działa leczenie hormonalne w terapii endometriozy?

Leczenie hormonalne jest podstawą terapii endometriozy, ponieważ nie tylko łagodzi objawy, ale przede wszystkim hamuje aktywność tkanki endometrialnej. Hormony stabilizują lub całkowicie wygaszają cykl miesiączkowy, dzięki czemu zmniejsza się produkcja estrogenów – hormonów, które stymulują wzrost ognisk endometrialnych i podtrzymują stan zapalny.

Efekty terapii obejmują:

• redukcję bólu menstruacyjnego i przewlekłego,
• zmniejszenie stanu zapalnego,
• zahamowanie progresji zmian endometrialnych,
• ograniczenie krwawienia z ognisk endometriozy,
• poprawę jakości życia.

 W jaki sposób antykoncepcja hormonalna pomaga kontrolować objawy?

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierają estrogen i progesteron, a ich działanie opiera się na wyciszeniu naturalnej aktywności jajników, stabilizacji endometrium i zmniejszeniu ilości prostaglandyn odpowiedzialnych za ból.

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne pomagają w endometriozie, ponieważ:

• utrzymują stały poziom hormonów, zapobiegając wahaniom odpowiedzialnym za ból,
• zmniejszają rozrost endometrium, dzięki czemu ogniska endometrialne również stają się mniej aktywne,
• redukują krwawienia miesiączkowe,
• mogą być stosowane w trybie ciągłym, co całkowicie eliminuje miesiączkę i często przynosi ulgę.

Są jedną z najczęściej wybieranych metod pierwszego rzutu, zwłaszcza u młodych kobiet, które w najbliższym czasie nie planują ciąży.

Dlaczego progestageny są często wybierane jako podstawowy lek na endometriozę? 

Progestageny są kluczowe w leczeniu tej choroby, ponieważ działają bezpośrednio na ogniska endometrialne, powodując ich wygaszanie. To właśnie dlatego uznaje się je za najskuteczniejszy i najbardziej przewidywalny lek pierwszego wyboru.

Najskuteczniejszy progestagen wykorzystywany w leczeniu endometriozy to dienogest (lek w dawce 2 mg). Jest rekomendowany jako pierwszy wybór w leczeniu endometriozy, a jego działanie polega na:

• hamowaniu rozrostu endometrium (zarówno w macicy, jak i poza nią),
• działaniu przeciwzapalnym,
• redukcji tworzenia nowych naczyń krwionośnych,
• obniżaniu poziomu estrogenów do poziomu wystarczająco niskiego, by wyciszyć chorobę, ale zbyt wysokiego, aby wywołać objawy menopauzy.

Inne progestageny używane w terapii:

• octan medroksyprogesteronu ,
• lewonorgestrel,
• octan noretysteronu.

Progestageny są bardzo ważnym elementem terapii, ponieważ często pomagają nawet wtedy, gdy tabletki dwuskładnikowe działają słabiej lub wywołują skutki uboczne.

Na czym polega działanie analogów GnRH i kiedy się je wprowadza?

Analogi GnRH (hormonu uwalniającego gonadotropinę) to jedne z najbardziej zaawansowanych leków stosowanych w terapii endometriozy. Wprowadzają organizm w kontrolowany, odwracalny stan bardzo zbliżony do menopauzy, co pozwala niemal całkowicie wyciszyć aktywność ognisk endometrialnych.

Ogniska endometriozy są silnie estrogenozależne, dlatego bez stałej stymulacji hormonalnej:

• przestają się rozrastać,
• częściowo zanikają,
• stan zapalny się wycisza,
• ból zwykle znacznie się zmniejsza.

Ponieważ jednak estrogenu w organizmie jest bardzo mało, jako skutek uboczny tej terapii, mogą wystąpić objawy przypominające menopauzę, takie jak:

• uderzenia gorąca,
• bezsenność,
• spadek libido,
• suchość pochwy,
• obniżenie nastroju,
• spadek gęstości mineralnej kości.

Aby temu zapobiec, podczas stosowania analogów GnRH często wprowadza się terapię „add-back”, czyli stosuje się niewielkie dawki hormonów (estrogen + progestagen lub sam progestagen). Dawki te nie są na tyle duże, aby stymulować ogniska endometriozy, ale wystarczają, by chronić kości i zmniejszyć działania uboczne.

Czym są antagoniści GnRH i czy stanowią nowoczesną alternatywę w leczeniu?

Antagoniści GnRH (takie jak elagoliks czy relugoliks) to jedna z najnowszych grup leków hormonalnych stosowanych w leczeniu endometriozy. Ich pojawienie się znacznie poszerzyło możliwości terapii, szczególnie u pacjentek, które nie reagują na klasyczne leczenie lub nie tolerują skutków ubocznych analogów GnRH. 

W przeciwieństwie do analogów GnRH, które najpierw pobudzają przysadkę, antagoniści działają natychmiast, blokując receptory GnRH i hamując wydzielanie hormonów pobudzających jajniki od pierwszej dawki. W efekcie dochodzi do szybszego obniżenia poziomu estrogenów. 

Antagoniści GnRH:

• działają szybko, bez fazy początkowej pobudzenia,
• kontrolują poziom estrogenów w sposób regulowany dawką,
• są wygodniejsze niż zastrzyki.

Coraz częściej wykorzystuje się je u kobiet, u których klasyczne hormony nie przynoszą ulgi. Stanowią ważną część nowoczesnego, indywidualizowanego leczenia endometriozy i coraz częściej pojawiają się w aktualnych wytycznych jako jeden z podstawowych elementów terapii.

Czy wkładka wewnątrzmaciczna może być traktowana jako lek na endometriozę?

Wkładka uwalniająca lewonorgestrel (LNG-IUS), np. Mirena, to jedna z najczęściej stosowanych metod hormonalnych u kobiet z endometriozą. Choć jej działanie jest lokalne, czyli skoncentrowane głównie w obrębie jamy macicy, może znacząco zmniejszać objawy choroby, zwłaszcza te, które wynikają z bolesnych miesiączek, krwawień i przewlekłego stanu zapalnego w obrębie miednicy.

Wkładka stopniowo uwalnia niewielką ilość hormonu, który oddziałuje bezpośrednio na endometrium. W przeciwieństwie do leków doustnych lewonorgestrel działa przede wszystkim w obrębie macicy, dzięki czemu:

• zmniejsza krwawienia,
• redukuje ból,
• stabilizuje błonę śluzową macicy,
• ogranicza nawroty.

Wkładka z lewonorgestrelem jest szczególnie polecana kobietom, które:

• nie tolerują doustnych terapii hormonalnych (nudności, migreny, objawy naczynioruchowe),
• mają przeciwwskazania do estrogenów,
• chcą uniknąć codziennego przyjmowania tabletek,
• potrzebują długoterminowego i stabilnego leczenia (działa 5–8 lat),
• mają silne miesiączki i bolesne krwawienia,
• przeszły zabieg z powodu endometriozy i chcą zmniejszyć ryzyko nawrotu.

(Omówienie systemu uwalniającego lewonorgestrel jako metody miejscowej).

Jakie są przykładowe grupy leków na endometriozę?

Leki stosowane w terapii endometriozy można podzielić na kilka głównych grup, które różnią się mechanizmami działania.

1. Progestageny (podstawa leczenia)

• Dienogest – 1. wybór w leczeniu endometriozy (Visanne, Aridya, Daylette, Diemono, Endovelle, Probella, Symdieno, Zafrilla) 

Inne progestageny:

• Depo-Provera (medroksyprogesteron – iniekcja),
• Primolut-Nor (norysteron), 

2. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne:

• Harmonet,
• Vibin,
• Sylvie,
• Yaz,
• Daylette,

3. Wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem (LNG-IUS)

• Mirena,
• Kyleena,
• Levosert.

4. Analogi GnRH 

• Reseligo,
• Xanderla,
• Zoladex,
• Eligard,
• Leuprostin,
• Librexa,
• Diphereline

5. Antagoniści GnRH 

• Ryeqo – preparat złożony, zawierający estrogen, gestagen i relugoliks,
• Yselty (linzagoliks)

Jakie skutki uboczne mogą powodować leki stosowane w leczeniu endometriozy?

Skutki uboczne zależą od grupy leków i poziomu ingerencji w gospodarkę hormonalną.

1. Progestageny (np. dienogest) mogą wywołać m.in.:

• plamienia między miesiączkami,
• tkliwość piersi,
• obniżenie libido,
• trądzik lub nasilenie łojotoku,
• zmiany nastroju,
• bóle głowy.

Opisywane dolegliwości zwykle są łagodne i zmniejszają się po 2–3 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

2. Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe: 

• nudności,
• wahania nastroju,
• tkliwość piersi,
• bóle głowy,
• rzadko – zwiększone ryzyko zakrzepicy.

3. Analogi GnRH:

• uderzenia gorąca,
• suchość pochwy,
• spadek libido,
• bezsenność,
• utrata gęstości kości (przy długim stosowaniu).

Często stosuje się tzw. terapię add-back, aby zmniejszyć te skutki.

4. Antagoniści GnRH (nowsze leki) - objawy niepożądane są zwykle łagodniejsze niż w przypadku analogów:

• uderzenia gorąca,
• bóle głowy,
• zmiany nastroju,
• zmniejszenie krwawień.

5. Wkładka hormonalna LNG-IUS: 

• nieregularne plamienia w pierwszych miesiącach,
• bóle podbrzusza,
• sporadycznie trądzik lub tkliwość piersi.

Czy istnieją naturalne metody wspierające działanie leków na endometriozę?

ChatGPT powiedział:

Chociaż leczenie endometriozy opiera się przede wszystkim na farmakoterapii i hormonach, wiele kobiet zauważa, że codzienne funkcjonowanie może poprawić także kilka naturalnych, dobrze dobranych metod wspomagających. Nie zastąpią one terapii medycznej, ale potrafią ją uzupełnić i złagodzić dokuczliwe objawy.

Jednym z najlepiej przebadanych elementów jest dieta o działaniu przeciwzapalnym. Służy jej większa ilość kwasów omega-3 w diecie (tłuste ryby, siemię lniane, orzechy), ograniczenie produktów wysoko przetworzonych i czerwonego mięsa, a także obfitość warzyw, owoców jagodowych, zdrowych tłuszczów i orzechów. Część kobiet dobrze reaguje również na ograniczenie glutenu i nabiału.

Pomocne bywają także wybrane suplementy, których działanie ma naukowe podstawy:  omega-3 działa przeciwzapalnie, kurkumina hamuje proces zapalny, witamina D i magnez wspierają regulację bólu i napięcia. 

Coraz większą rolę przypisuje się też fizjoterapii uroginekologicznej, która potrafi rozluźnić nadmiernie napięte mięśnie dna miednicy i znacząco złagodzić ból. W codziennej praktyce wiele kobiet korzysta również z prostych sposobów: ciepłych okładów czy technik relaksacyjnych, które pomagają przetrwać najbardziej dokuczliwe dni cyklu.

(Krótka sekcja o diecie przeciwzapalnej i suplementacji jako uzupełnieniu farmakoterapii).