Nerwiak Mortona: jak rozpoznać objawy, jak leczyć?

Czym jest nerwiak Mortona (metatarsalgia Mortona) i jak powstaje ból przodostopia?

Nerwiak Mortona, określany również jako nerwiak międzypalcowy, neuralgia Mortona lub metatarsalgia, jest zespołem bólowym okolicy przodostopia związanym z podrażnieniem nerwu. Najczęściej zmiana dotyczy przestrzeni pomiędzy trzecim a czwartym palcem. W tej okolicy przebiega nerw wspólny podeszwowy palców, który w przestrzeni międzypalcowej dzieli się na nerwy własne podeszwowe palców i może być przewlekle uciskany przez otaczające struktury (głównie przez więzadło poprzeczne głębokie śródstopia).

Czy nerwiak Mortona to nowotwór nerwu?

Wbrew nazwie nerwiak Mortona nie jest nowotworem nerwu. Mechanizm powstawania nerwiaka Mortona polega przede wszystkim na przewlekłym ucisku i mikrourazach, wskutek których tkanka otaczająca nerw stopniowo włóknieje i ulega pogrubieniu. Powstające zgrubienie bywa określane jako guzek. Zmiana rozwija się zwykle na wysokości głów kości śródstopia, w sąsiedztwie struktury, jaką jest więzadło poprzeczne. Ograniczona przestrzeń sprawia, że pogrubiała tkanka jest dodatkowo drażniona podczas obciążania stopy.

Przyczyny nerwiak Mortona

Przyczyny nerwiaka Mortona są więc związane przede wszystkim z długotrwałym mechanicznym podrażnieniem nerwu. Istotne znaczenie mogą mieć przeciążenia stopy, nieprawidłowa biomechanika chodu oraz obuwie uciskające przednią część stopy.

Szczególnie niekorzystne jest noszenie obuwia na wysokim obcasie lub z wąskim noskiem. Wysoki obcas przenosi bowiem większą część obciążenia na przodostopie, natomiast ciasny nosek zmniejsza przestrzeń pomiędzy kośćmi śródstopia. Zbyt ciasne obuwie dodatkowo uciska na nerw, nasilając jego drażnienie i dolegliwości bólowe.

Do rozwoju choroby mogą przyczyniać się również niektóre deformacje i schorzenia stopy, np. płaskostopie poprzeczne czy paluch koślawy. Ryzyko zwiększa także aktywność prowadząca do nadmiernego obciążania stóp. Jak wcześniej wspomniano, kluczowe znaczenie ma powtarzający się ucisk na nerw podeszwowy, dlatego ograniczenie czynnika mechanicznego stanowi istotny element późniejszego leczenia.

Objawy nerwiaka Mortona – jak rozpoznać ucisk nerwu w stopie?

Najbardziej charakterystycznym objawem omawianego nerwiaka Mortona jest ból zlokalizowany w przedniej części stopy, zwykle pomiędzy III a IV palcem stopy. Ból w śródstopiu często pojawia się lub nasila podczas chodzenia, biegania i dłuższego stania. Pacjenci mogą mieć wrażenie, jakby pod podeszwą znajdował się kamyk, zrolowana skarpetka albo niewielkie ciało obce.

Ból w przebiegu nerwiaka Mortona opisywany jest jako palący, piekący lub przeszywający. Może rozchodzić się wzdłuż nerwu podeszwowego i promieniować do palców. U części osób pojawiają się również mrowienie, zaburzenia czucia, drętwienie i skurcze w przedniej części stopy.

Warto zauważyć, że dolegliwości mogą początkowo ustępować po zdjęciu ciasnych butów, odpoczynku lub delikatnym rozmasowaniu przodostopia.

Dla nerwiaka Mortona charakterystyczne jest również nasilanie objawów przez obuwie ściskające przodostopie. Ból podczas chodzenia może być szczególnie dokuczliwy u osób używających butów na wysokim obcasie. W miarę postępu zmian objawy mogą występować częściej, także podczas chodzenia w wygodniejszym obuwiu.

Powikłania nieleczonego nerwiaka Mortona

Nieleczony nerwiak Mortona może prowadzić do utrwalania dolegliwości i zmiany sposobu obciążania kończyny. Niektórzy pacjenci, próbując uniknąć bólu, zaczynają chodzić na bocznych krawędziach stopy. Powstaje wówczas zaburzony wzorzec chodu, który może sprzyjać przeciążaniu kolejnych struktur i ich uszkodzeniu np. kolan.

Utrzymujący się ból stopy, szczególnie zlokalizowany pomiędzy trzecim a czwartym palcem stopy, warto skonsultować ze specjalistą.

Diagnostyka i różnicowanie – nerwiak Mortona

Aby rozpoznać nerwiaka Mortona, lekarz w pierwszej kolejności przeprowadza wywiad i dokładne badanie stopy. Istotna jest lokalizacja bólu, jego charakter, czynniki nasilające objawy oraz rodzaj noszonego obuwia. Podczas badania specjalista ocenia przodostopie i może ucisnąć okolicę kości śródstopia w celu odtworzenia charakterystycznych dolegliwości.

Jedną z wykorzystywanych prób jest test Muldera. Polega on na jednoczesnym ściśnięciu przodostopia i ucisku odpowiedniej przestrzeni międzypalcowej. Pojawienie się bólu, promieniowania lub charakterystycznego kliknięcia może przemawiać za neuralgią Mortona, jednak sam wynik testu nie zawsze wystarcza do postawienia rozpoznania.

W diagnostyce wykorzystuje się również USG, które pozwala uwidocznić pogrubiałą tkankę w okolicy nerwu i ocenić jej wielkość. W przypadkach niejednoznacznych lekarz może zlecić rezonans magnetyczny. Badanie RTG nie pokazuje samego nerwiaka, ale może pomóc wykluczyć inne przyczyny bólu, np. zmiany kostne, deformacje lub następstwa urazu.

Objawy choroby Mortona należy różnicować z innymi schorzeniami powodującymi ból przodostopia. Podobne dolegliwości mogą występować m.in.: przy przeciążeniach, zapaleniu stawów, złamaniach zmęczeniowych czy innych zaburzeniach biomechaniki stopy. Z tego względu ostateczne rozpoznanie powinno opierać się na obrazie klinicznym i, jeśli jest to potrzebne, odpowiednio dobranych badaniach obrazowych.

Maści i leki przeciwzapalne – co realnie mogą zdziałać preparaty z apteki?

Maści i żele przeciwzapalne mogą być stosowane jako uzupełnienie terapii, szczególnie gdy nerwiak Mortona powoduje ból i miejscowe dolegliwości związane z przeciążeniem przodostopia. Trzeba jednak pamiętać, że preparaty aplikowane na skórę nie usuwają pogrubiałej tkanki otaczającej nerw i nie eliminują mechanicznego ucisku. Ich zadaniem jest przede wszystkim krótkotrwałe zmniejszenie bólu i stanu zapalnego.

Miejscowo stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne zawierają m.in. diklofenak, ibuprofen lub ketoprofen. W Polsce dostępne są preparaty takie jak:

• Voltaren MAX,
• Diclac LipoGel,
• Ibum żel,
• Fastum.

Poszczególne produkty różnią się substancją czynną, stężeniem i zasadami stosowania, dlatego należy przestrzegać informacji zawartych w ulotce.

Warto zauważyć, że leki przeciwzapalne łagodzą objawy, ale nie stanowią samodzielnej metody leczenia przyczyny neuralgii.

Przy nasileniu bólu pomocne może być również chłodzenie przodostopia przez kilkanaście minut, z zastosowaniem materiału oddzielającego zimny okład od skóry.

• Chłodzenie może ograniczyć ból po większym obciążeniu stopy.
• Rozgrzewanie nie jest natomiast podstawowym sposobem postępowania w chorobie Mortona i u części osób może zwiększać dyskomfort.

Dobór metod objawowych warto więc uzależnić od indywidualnej reakcji pacjenta.

Leczenie zachowawcze neuralgii Mortona – fundament terapii bez operacji

Leczenie zachowawcze ma przede wszystkim zmniejszyć ucisk na nerw podeszwowy oraz ograniczyć czynniki prowadzące do jego dalszego drażnienia.

• W pierwszej kolejności zalecana jest zmiana obuwia na wygodne, z szerokim noskiem i odpowiednią ilością miejsca dla palców.
• Należy unikać nadmiernego obciążania stóp oraz noszenia butów na wysokim obcasie, ponieważ zwiększają one nacisk na przednią część stopy.

Wkładka ortopedyczna na nerwiak Mortona

Istotną rolę mogą odgrywać także wkładki ortopedyczne. Odpowiednio dobrana wkładka z pelotą metatarsalną (specjalna wkładka lub podkładka ortopedyczna umieszczana pod przednią częścią stopy, która podtrzymuje łuk poprzeczny i odciąża kości śródstopia) pomaga zmienić rozkład obciążeń i odciążyć bolesną przestrzeń pomiędzy kośćmi śródstopia.

Pelota powinna być umieszczona we właściwym miejscu, zwykle nie bezpośrednio pod bolesnym punktem, lecz nieco bliżej pięty względem głów kości śródstopia. Nieprawidłowo dobrana wkładka może bowiem nie przynieść poprawy, a nawet nasilić dolegliwości.

Ćwiczenia na nerwiak Mortona

Uzupełnieniem postępowania może być fizjoterapia. Fizjoterapeuta ocenia biomechanikę kończyny, ruchomość stopy i sposób chodzenia. W zależności od stwierdzonych zaburzeń wykorzystuje się odpowiednio dobrane ćwiczenia, pracę nad wzorcem chodu czy terapię manualną. Postępowanie powinno być indywidualne, ponieważ metatarsalgia Mortona może współistnieć z innymi nieprawidłowościami w obrębie stopy.

Podstawowe znaczenie ma ograniczenie mechanicznego drażnienia nerwu. Jeśli mimo zmiany obuwia, odciążenia stopy, wkładek i fizjoterapii nerwiak nadal powoduje nasilone dolegliwości bólowe, specjalista może zaproponować kolejne metody leczenia.

Iniekcje sterydowe (blokady) a leczenie operacyjne

Jeżeli metody zachowawcze nie zapewniają wystarczającej poprawy, lekarz może rozważyć miejscową iniekcję glikokortykosteroidu. Blokada sterydowa ma na celu zmniejszenie miejscowego odczynu zapalnego i dolegliwości związanych z drażnieniem nerwu. Nie usuwa jednak samego zgrubienia, dlatego u części pacjentów poprawa może być jedynie czasowa.

Blokadę można wykonać pod kontrolą USG, co pozwala precyzyjnie wprowadzić lek w okolicę zmienionego nerwu podeszwowego. Takie postępowanie powinien przeprowadzać odpowiednio przeszkolony specjalista. Decyzja o wykonaniu iniekcji zależy m.in. od nasilenia objawów, obrazu klinicznego i dotychczasowego przebiegu leczenia.

Leczenie operacyjne nerwiaka Mortona

Leczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy nerwiak powoduje uporczywy ból, a właściwie prowadzone leczenie zachowawcze i inne metody nie przynoszą oczekiwanej poprawy. Samo rozpoznanie zmiany nie oznacza więc automatycznie konieczności zabiegu. Znaczenie ma przede wszystkim wpływ dolegliwości na chodzenie i codzienne funkcjonowanie pacjenta.

W zależności od sytuacji klinicznej stosowane są różne metody chirurgiczne. Zabieg może polegać na odbarczeniu nerwu, m.in. poprzez przecięcie więzadła poprzecznego, albo na wycięciu zmienionego fragmentu nerwu. Usunięcie nerwiaka Mortona, czyli neurektomia, polega na usunięciu zgrubiałych tkanek i często połączone jest z resekcją fragmentu nerwu. Konsekwencją takiego postępowania może być trwałe osłabienie lub utrata czucia w przestrzeni między odpowiednimi palcami.

Warto zauważyć, że operacja nie zawsze prowadzi do całkowitego ustąpienia objawów. Możliwe są m.in. utrzymujące się zaburzenia czucia, dolegliwości pooperacyjne lub powstanie bolesnego nerwiaka kikuta. Dlatego decyzję o zabiegu podejmuje się po ocenie korzyści i ryzyka oraz wcześniejszych efektów leczenia nieoperacyjnego.

Podsumowanie

Nerwiak Mortona rozwija się wskutek przewlekłego drażnienia i ucisku nerwu przebiegającego w przodostopiu. W przypadku nerwiaka Mortona – objawy obejmują przede wszystkim piekący lub palący ból, drętwienie i mrowienie, najczęściej między trzecim a czwartym palcem. Podstawą terapii są wygodne obuwie, odpowiednia wkładka, odciążenie oraz fizjoterapia. Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne, lekarz może rozważyć iniekcję sterydową, a w wybranych przypadkach zabieg chirurgiczny.

FAQ – najczęstsze pytania pacjentów